肿瘤异质性是指在同一肿瘤内部或不同转移灶之间，癌细胞群体在基因型、表型及行为特征上存在差异的现象。它是导致治疗失败和耐药的核心原因之一。

1. 异质性的两个层面：

• 空间异质性： 原发病灶与转移灶之间，或同一肿瘤的不同区域，其基因突变谱可能不同。例如，原发灶为EGFR敏感突变，而某个转移灶可能原生就存在耐药克隆。

• 时间异质性： 在治疗的选择压力下，优势克隆会发生动态演变。初始有效的靶向治疗会杀死敏感细胞，但预先存在的或新产生的耐药克隆会逐渐成为主导，导致疾病进展。

2. 对临床实践的直接影响：

• 活检策略： 在条件允许时，对进展后的新发病灶进行再次活检，比依赖原发灶的旧有信息更能准确反映当前的基因状态，指导后续治疗。

• 检测技术的选择： 液体活检 通过检测血液中的循环肿瘤DNA，能够无创地捕获体内所有肿瘤病灶释放的DNA碎片，从而更全面地反映整体的肿瘤基因图谱，是克服空间异质性的有力工具。

• 治疗策略的调整： 认识到异质性的存在，促使治疗从“单一药物”向“联合策略”或“动态调整”转变，以同时抑制或延缓不同克隆的生长。

总结： 理解并监测肿瘤异质性，是实现真正意义上动态精准医疗的关键。它要求临床医生以更全面、更演进的视角来审视疾病，并相应调整诊断和治疗策略。